【서식1】 평택시 공공디자인 진흥위원회 위원 지원신청서

접수번호				위원회명				평택시 공공디자인 진흥위원회							응모분야
가. 인적사항
성 명			국 문
			영 문
소 속							부서명					직위(급)
생년월일																		(만 세)
주 소			직 장															(우)
			자 택															(우)
연락처			직 장		Tel)									Fax)
			자 택		Tel)									Fax)
			핸드폰										이메일
학력사항	기 간 (부터～까지)							학 교			전공(세부전공)								학 위
	최종학위논문제목
자격증	취 득 일				자 격 증 명									인가ㆍ관리기관
주요경력	기 간 (부터～까지)								소 속 기 관					직 위 (급)						비 고
위원회 참여 현황	위원회명								위촉기관					참여기간						비 고

※ 공공디자인 진흥위원회 등 타 위원회 위원 활동 실적 기재
(현재 평택시 내 타 위원회 위원으로 위촉된 사항은 반드시 기재)

나. 주요 연구수행 실적 (최근 5년 이내 실적)

과 제 명	과제수행 당시 소속기관	역 할	수행기간	연구년도	비 고

다. 논문 발표실적 (최근 5년 이내 실적)

발 표 논 문 명	발표당시 소속기관	공동저자 (해당 시)	발표지 또는 학술회의명	발표년도

※ 각종 자격을 입증할 수 있는 서류(재직증명서, 기관 및 단체 추천서 등) 첨부

본인은 상기와 같이 평택시 공공디자인 진흥 위원회 위원 지원신청서를 제출하며, 위 기재 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2023.  8.    .

성   명 :                 (서명)

평 택 시 장 귀하

[지원신청서 작성 요령]

1. 지원신청서 및 개인정보 제공동의서는 본인의 필체로 서명하여야 합니다.

2. E-Mail 제출 시에는 작성 후 스캐너 등을 활용하여 첨부 파일로 제출하여야 합니다. (지원신청서, 재직증명서, 졸업증명서, 학위증, 주요 연구수행 실적, 논문 발표실적 등)

3. 이력서는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

① ‘접수번호’란은 기재하지 않음

② ‘분야’ 는 해당 모집분야별 명칭을 기재

- 모집분야 : 공공디자인, 범용(유니버설)디자인, 범죄예방 도시환경디자인, 산업(제품·시각·색채 등)디자인, 공간디자인, 건축, 도시계획, 조경, 미술(조소·조형·회화·미디어아트 등)

③ ‘주소’는 현재 근무하는 직장 및 거주하는 곳의 우편번호와 주소 기재

④ ‘연락처’는 직장, 자택, 핸드폰, 이메일 기재

⑤ ‘학력’은 대학졸업부터 작성하고 전공(세부전공 포함), 학위구분(학사, 석사, 박사) 및 졸업구분(졸업, 수료)을 정확히 기재

⑥ ‘자격증’은 당해분야 취득자격 및 취득일을 정확히 기재(사본 첨부 제출)

⑦ ‘주요경력’은 당해분야 주요경력을 기재하며,

- 타 지자체(중앙부처 포함) 위원회 위원 경력 등 기재

- 평택시 타 위원회 위원으로 위촉된 사항은 반드시 기재

⑧ ‘주요 연구수행 실적’ 및‘논문 발표실적’은 해당되는 지원자만 작성

【서식2】 개인정보 수집‧이용에 대한 동의서

평택시 공공디자인 진흥위원회 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 평택시 공공디자인 진흥위원회 위원 지원 신청에 따른 본인 개인정보 제공에 동의합니다. 2023년 월 일 지원자 : (서명) 평택시장 귀하
【 개인정보 수집 목적 】 ○ 평택시 공공디자인 진흥위원회의 구성 및 운영 【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 평택시는 평택시 공공디자인 진흥위원회 구성 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직위, 주소, 전화번호, e-mail, 학력 및 경력, 사진 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 이력 정보 - 보존기간 : 2년(위촉기간 만료 시까지) - 보존사유 : 위원회 구성 및 운영과 관련된 위원정보 관리 나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유 - 보존기간 : 2년 - 보존사유 : 위원회 구성 및 운영 업무 수행에 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 제3자 제공 동의 】 ○ 귀하께서 제출하신 개인정보는 평택시 공공디자인 진흥위원회 현황 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다. - 정보 제공 범위 : 성명, 성별, 소속, 직위 - 정보의 이용 목적 : 평택시 공공디자인 진흥위원회 위원 명단 공개요청 등 - 보유 및 이용기간 : 2년(위촉기간 만료 시 관련 자료 삭제)
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

【서식3】 청렴서약서 (「평택시 각종 위원회 설치 및 운영 조례」제8조 별표)

청렴서약서

소     속 :

직     위 :

성     명 :

○ 위 본인은 『평택시 공공디자인 진흥위원회』의 위원회 심의와 관련하여 관계법령에서 규정한 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사에 임하도록 하겠으며, 위원회의 심의 과정에서 금품, 향응이나 부당한 이익제공을 요구하지 않고, 받지 않도록 하겠으며, 만약 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

년       월       일

위 서약자               (서명)

평 택 시 장  귀하